Káresemény adatai

A mező kitöltése kötelező! Nyomtatványt kitöltő: Biztosított ügyvéd Biztosított ügyvéd jogi képviselője Kárigénylő Kárigénylő jogi képviselője A mező kitöltése kötelező! A megbízás tárgya: Nincs megadva Rossz jogi képviselet A mező kitöltése kötelező! Bankszámla tulajdonos: Biztosított ügyvéd Biztosított ügyvéd jogi képviselője Egyéb Kárigénylő Kárigénylő jogi képviselője Hibás dátumformátum! A mező kitöltése kötelező! A mező kitöltése kötelező! Kárigény összege: A mező kitöltése kötelező! Bankszámlaszám: A mező kitöltése kötelező! Bankszámla tulajdonos neve:

Kárigénylő adatai

A mező kitöltése kötelező! Kárigénylő neve: Hibás dátumformátum! A mező kitöltése kötelező! A mező kitöltése kötelező! Kárigénylő címe (ir.szám): A mező kitöltése kötelező! Kárigénylő címe (város): A mező kitöltése kötelező! Kárigénylő címe (utca, hsz): A mező kitöltése kötelező! Kárigénylő telefonszáma: A mező kitöltése kötelező! Kárigénylő email:

Biztosított ügyvéd adatai

A mező kitöltése kötelező! Biztosított neve: Irodája neve: A mező kitöltése kötelező! Ügyvéd (iroda) címe (ir.szám): A mező kitöltése kötelező! Ügyvéd (iroda) címe (város): A mező kitöltése kötelező! Ügyvéd (iroda) címe (utca, hsz): A mező kitöltése kötelező! Ügyvéd telefonszáma: A mező kitöltése kötelező! Ügyvéd email:

Leírások

Tényállás: A mező kitöltése kötelező! Mulasztás következménye: Bírósági/hatósági ügy részletezése: Kárigény összege tételesen felsorolva: Károkozó nyilatkozata:

Nyilatkozatok

Mint Kárbejelentő hozzájárulok ahhoz, hogy a fentiekben megadott adatokat, információkat a MÜBSE a kárrendezési eljárásban nyilvántartásába vegye az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény, valamint a biztosítási tevékenységről szóló 2014. évi XLVII. törvényben foglaltak szerint.
Tudomásul veszem, hogy a kárigény elbírálásának kezdő napja az adatvédelemmel kapcsolatos nyilatkozatot tartalmazó kárbejelentő formanyomtatvány beérkezése a MÜBSÉ-be.
Tudomásul veszem, hogy a kár, illetve szolgáltatási igény bejelentése, annak rendezése során megadott adatok kezelésének a célja a szolgáltatási igény elbírálása, a kárrendezési eljárás lefolytatása, a biztosító szolgáltatásának teljesítése. Kérjük, a hozzájárulást fogadja el!
Hozzájárulok ahhoz, hogy az általam becsatolt dokumentumokat az Egyesület - kérésre - a kárrendezési eljárás során a biztosított ügyvéd részére megküldje.
Hozzájárulok ahhoz, hogy az általam becsatolt dokumentumokat az Egyesület - kérésre - a kárrendezési eljárás során a kárigénylő részére megküldje.
Nem járulok hozzá ahhoz, hogy az általam becsatolt dokumentumokat az Egyesület - kérésre - a kárrendezési eljárás során a biztosított ügyvéd részére megküldje.
Nem járulok hozzá ahhoz, hogy az általam becsatolt dokumentumokat az Egyesület - kérésre - a kárrendezési eljárás során a kárigénylő részére megküldje.
Kérjük nyilatkozzon!