1. Kárbejelentő formanyomtatványt kitöltő

Nyomtatványt kitöltő: Biztosított ügyvéd Biztosított ügyvéd jogi képviselője Kárigénylő Kárigénylő által meghatalmazott Kárigénylő jogi képviselője

Tudomásul veszem, hogy a kár, illetve szolgáltatási igény bejelentése, annak rendezése során megadott adatok kezelésének a célja a szolgáltatási igény elbírálása, a kárrendezési eljárás lefolytatása, a biztosító szolgáltatásának teljesítése.

2. Kárigénylő adatai

Kárigénylő neve: Kárigénylő címe (ir.szám): Kárigénylő címe (város): Kárigénylő címe (utca, hsz): Kárigénylő telefonszáma: Kárigénylő email:

3. Biztosított ügyvéd adatai

Biztosított neve: Irodája neve: Ügyvéd (iroda) címe (ir.szám): Ügyvéd (iroda) címe (város): Ügyvéd (iroda) címe (utca, hsz): Ügyvéd telefonszáma: Ügyvéd email:

5. Káresemény adatai

A megbízás tárgya: Admin tölti ki Az Ön véleménye szerint milyen tevékenységben vagy mulasztásban állapítható meg hiányosság az ügyvéd terhére (mit tett vagy mit mulasztott el a biztosított ügyvéd): Mi lett a fent megjelölt tevékenység vagy mulasztás következménye: Indult-e bármilyen bírósági, hatósági eljárás az üggyel kapcsolatban? Amennyiben igen, úgy tényét, eredményét, jelenlegi állását jelezze: Kárigény összege egyösszegben: Kárigény összege tételesen felsorolva:

Bankszámla adatai, amelyre a Kárigénylő kéri a kárösszeg/sérelemdíj átutalását

Bankszámlaszám: Bankszámla tulajdonos neve:

Kérjük csatolni mellékletben a Kárigénylő által aláírt, két tanúval ellátott teljes bizonyító erejű magánokiratot, amely tartalmazza a kárigénylő nyilatkozatát arra vonatkozóan, hogy kifizetés esetén mely bankszámlaszámra kéri a teljesítést.

Változás esetén kérjük a módosított bankszámlaszám haladéktalan bejelentését, ennek elmulasztása esetén az eredeti okiratban rögzített bankszámlaszámra történik az utalás

Kárigénylő és két tanú által aláírt, a megadott bankszámlára vonatkozó nyilatkozat

Tallózás... Tallózás... 0% Mégsem Common error text is displayed here

6. Biztosított ügyvéd nyilatkozata a kárigény jogalapjára, összegszerűségére és az ügyvédi tevékenységével való okozati összefüggésre (kárfelelősségének elismerésére vagy tagadására vonatkozó határozott nyilatkozata)