1. Kárbejelentő formanyomtatványt kitöltő

A mező kitöltése kötelező! Nyomtatványt kitöltő: Biztosított ügyvéd Biztosított ügyvéd jogi képviselője Kárigénylő Kárigénylő által meghatalmazott Kárigénylő jogi képviselője

Tudomásul veszem, hogy a kár, illetve szolgáltatási igény bejelentése, annak rendezése során megadott adatok kezelésének a célja a szolgáltatási igény elbírálása, a kárrendezési eljárás lefolytatása, a biztosító szolgáltatásának teljesítése.

2. Kárigénylő adatai

A mező kitöltése kötelező! Kárigénylő neve: Hibás dátumformátum! A mező kitöltése kötelező! A mező kitöltése kötelező! Kárigénylő címe (ir.szám): A mező kitöltése kötelező! Kárigénylő címe (város): A mező kitöltése kötelező! Kárigénylő címe (utca, hsz): Csak számokat írhat be, legfeljebb 15 számjegyet! A mező kitöltése kötelező! Kárigénylő telefonszáma: A mező kitöltése kötelező! Kárigénylő email:

3. Biztosított ügyvéd adatai

A mező kitöltése kötelező! Biztosított neve: Irodája neve: A mező kitöltése kötelező! Ügyvéd (iroda) címe (ir.szám): A mező kitöltése kötelező! Ügyvéd (iroda) címe (város): A mező kitöltése kötelező! Ügyvéd (iroda) címe (utca, hsz): Csak számokat írhat be, legfeljebb 15 számjegyet! A mező kitöltése kötelező! Ügyvéd telefonszáma: A mező kitöltése kötelező! Ügyvéd email:

5. Káresemény adatai

Hibás dátumformátum! A mező kitöltése kötelező! Hibás dátumformátum! A mező kitöltése kötelező! A mező kitöltése kötelező! A megbízás tárgya: Nincs megadva Rossz jogi képviselet Az Ön véleménye szerint milyen tevékenységben vagy mulasztásban állapítható meg hiányosság az ügyvéd terhére (mit tett vagy mit mulasztott el a biztosított ügyvéd): A mező kitöltése kötelező! Mi lett a fent megjelölt tevékenység vagy mulasztás következménye: Indult-e bármilyen bírósági, hatósági eljárás az üggyel kapcsolatban? Amennyiben igen, úgy tényét, eredményét, jelenlegi állását jelezze: A mező kitöltése kötelező! Kárigény összege egyösszegben: Kárigény összege tételesen felsorolva:

Bankszámla adatai, amelyre a Kárigénylő kéri a kárösszeg/sérelemdíj átutalását

A mező kitöltése kötelező! Bankszámlaszám: A mező kitöltése kötelező! Bankszámla tulajdonos neve:

Kérjük csatolni mellékletben a Kárigénylő által aláírt, két tanúval ellátott teljes bizonyító erejű magánokiratot, amely tartalmazza a kárigénylő nyilatkozatát arra vonatkozóan, hogy kifizetés esetén mely bankszámlaszámra kéri a teljesítést.

Változás esetén kérjük a módosított bankszámlaszám haladéktalan bejelentését, ennek elmulasztása esetén az eredeti okiratban rögzített bankszámlaszámra történik az utalás

Kárigénylő és két tanú által aláírt, a megadott bankszámlára vonatkozó nyilatkozat

Tallózás... Tallózás... 0% Mégsem Common error text is displayed here

6. Biztosított ügyvéd nyilatkozata a kárigény jogalapjára, összegszerűségére és az ügyvédi tevékenységével való okozati összefüggésre (kárfelelősségének elismerésére vagy tagadására vonatkozó határozott nyilatkozata)